D-二聚体异常升高,虚惊一场!

D-二聚体异常升高,虚惊一场!


姓名:李霞莲、胡莉莉

单位:山西医科大学第一医院住院部医学检验科


D-二聚体异常升高,虚惊一场!

前言


D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后,再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物。FDP则是纤维蛋白原和纤维蛋白在纤溶酶的作用下分解后产生的降解产物的总称,包括FgDP(纤维蛋白原和纤维蛋白单体的产物)、FbDPS(交联纤维蛋白的降解产物),其中FbDPS包括D-二聚体和其他片段。D-二聚体形成是体内高凝状态和继发性纤溶的直接证据。D-二聚体检测主要用于排除DVT(深静脉血栓形成)和PE(肺栓塞),另外DIC、溶栓治疗、急性心肌梗塞、脑梗塞、肿瘤、败血症、妊高症、先兆流产、手术、创伤、脓毒血症等均可使D-二聚体升高。近年来D-二聚体以其高度的敏感性和阴性排除能力,在深静脉血栓和肺栓塞的排除方面发挥了重要的临床价值。但在实际应用中由于单抗来源不同以及方法学差异造成检测结果存在差异而无法实现标准化,导致一些检测结果不能为临床提供合理的解释。日常工作中遇到D-二聚体>FDP的情况我们应该怎么处理?如何为临床提供一份准确的检验报告?出现D-二聚体假阳性时如何为临床提供合理的解释?现就一则D-二聚体假性增高案例进行分析总结。


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案例经过


患者,男,65岁,患者因体检时发现胆囊结石、肝脏占位病变入院,未有明显不适症状。诊断:胆囊结石伴胆囊炎;肝血管瘤;右肾囊肿。入院手术常规凝血检查结果如下:


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D-二聚体为什么检测不出结果呢?首先观察标本外观未见异常(检查有无凝块、是否乳糜、黄疸溶血等情况)重新核对样本经询问采血过程顺利,回顾当天D-二聚体室内质控两水平均在控,说明检测系统正常。根据反应曲线提示D-二聚体超出线性范围,结合该患者FDP的结果作如下考虑:


① FDP假性降低?

②考虑干扰物质存在如RF、免疫球蛋白、异嗜性抗体等导致的D-二聚体假性增高?


对此我们的分析思路如下:


1.采取稀释法排除干扰因素


将以上标本分别进行机内和机外稀释结果如下:


表1 TOP700D-二聚体(已乘以机内稀释倍数)和FDP稀释结果

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从表1可以看出FDP经过稀释结果比较稳定,D-二聚体稀释后结果不成线性,推测患者体内存在干扰物质导致D-二聚体假性增高。


2.使用封闭剂HBR1对该患者血浆进行处理方法为封闭剂10ul+200ul患者血浆,结果封闭剂不能排除干扰,D-二聚体结果仍为假阳性。


3.更换其他检测系统检测D-二聚体结果如下:


表2CS5100 D-二聚体和FDP稀释结果

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表3 积水CP3000D-二聚体稀释结果

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从表2可以看出CS5100检测系统也出现了D-二聚体>FDP的逆反现象,经过倍比稀释发现D-二聚体的结果也不成线性;表3中积水CP3000检测系统则排除了D-二聚体假阳性的情况。


4.查看其他自免类检查结果同时结合临床诊疗排查原因;


4.1 类风湿因子、免疫球蛋白补体结果如下:

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4.2 免疫球蛋白电泳结果:

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图1. 免疫蛋白电泳正常模式图(上)及患者电泳图(下)


4.3 狼疮抗凝物及自身免疫抗体

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4.4 传染病系列筛查结果如下:

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案例分析


D-二聚体结果受多种干扰因素的影响,出现D-二聚体假阳性时应结合临床分析患者年龄、疾病、用药等情况,寻找并排除患者体内的干扰因素。以上我们通过倍比稀释、更换检测系统的方法基本可以认为该患者D-二聚体的假性增高是由于体内存在干扰物质,经筛查发现该患者免疫球蛋白IgM明显增高,免疫蛋白电泳结果显示患者γ球蛋白区域占比增高,而γ区域含量最多的是免疫球蛋白,从免疫蛋白电泳图也可以看出患者免疫球蛋白IgM区明显增高。由于ACL-TOP7凝血仪D-二聚体采用的是免疫比浊法,患者体内较高的免疫球蛋白[1]对反应造成了干扰,从而导致D-二聚体出现了假阳性。结合患者其他检验结果分析该患者IgM升高可能与感染梅毒有关,具体原因仍需进一步排查。另外与临床医生沟通得知:该患者双下肢深静脉彩超、CTPA等检查均未见异常。


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案例总结


D-二聚体常用的检测方法有乳胶凝集法、ELISA、免疫比浊法、化学发光法、免疫荧光法、胶体金免疫渗透法等,由于不同检测试剂中的关键成分即针对不同分子量的纤维蛋白降解产物制备的D-二聚体单抗,使D-二聚体试剂中的抗体与血浆中待测D-二聚体抗原的结合位点不同,加之乳胶颗粒特性的不同,试剂的抗干扰能力存在较大的差异,导致不同检测系统间结果差异较大。因此怀疑D-二聚体假阳性时可更换检测系统来辅助判断。


稀释法可排除部分内源性抗体诱发的干扰,D-二聚体连续倍比稀释后结果成线性时并不能完全排除内源性抗体的干扰;异嗜性抗体[2-3]封闭剂可纠正部分D-二聚体假阳性,因此使用封闭剂未使D-二聚体转阴时仍不能排除D-二聚体假阳性存在。


由于D-二聚体的阴性排除价值导致D-二聚体具有高敏感性、低特异性的特点,因此当怀疑D-二聚体假性增高时一方面应尽可能排除并寻找干扰因素,另外还应结合临床分析患者的年龄、疾病、药物、辅助检查等因素综合考虑,为临床提供合理的解释和检验报告,防止医生做出错误的判断而误诊。


参考文献

[1]Wu Y, Xiao Y‐X, Huang T‐Y, et al. What makes D‐dimer assays suspicious–heterophilic antibodies?. JClin Lab Anal. 2019;33:e22687.

[2] Lippi G, Aloe R, Meschi T, Borghi L. CervellinG. Interference from heterophilic antibodies in troponin testing. Case report and systematic review of the literature.Clin Chim Acta. 2013;426:79–84.

[3] Kogan AE, Mukharyamova KS, Bereznikova AV, et al. Monoclonal antibodies with equal specificity to D-dimer and high-molecular-weight fibrin degradation products.Blood Coagul Fibrinolysis.2016:27(5):542- 550.


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