慢阻肺非药物治疗方法│临床心得

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作者:韩振军第七届中国优秀基层呼吸医师,第三届中国最美基层呼吸医师提名奖获得者。本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。


一旦罹患了慢阻肺,必须尽早治疗。

按照中国人的习惯,一旦有病,就必须吃药,认为“治疗”=“吃药”。其实,这是错误的。世界上很多疾病,是不需要药物治疗的。药物治疗是不得已而为之的办法。比如慢阻肺,及早发现,可以无药而愈。即便是重度极重度,也可以采用药物以外的治疗方法。这就是慢阻肺的非药物疗法。非药物疗法大致分为单纯治疗法和预防兼治疗两种。
慢阻肺预防兼治疗的非药物疗法慢阻肺最主要的病因是“有毒颗粒与气体”的吸入(专业术语叫“暴露”)。所以,防治慢阻肺的办法就是减少病因暴露。1.戒烟中国男性慢阻肺吸烟史超过95%,女性二手烟暴露率惊人!所以戒烟是慢阻肺治疗的第一措施。什么时候戒烟获益最大?戒烟从来不能算早,从来不能算晚。“烟海无边,回头是岸”,什么时候都能获益。当然是越早越好。若吸烟人群有典型的症状,但肺功能检查还不符合慢阻肺诊断标准,此时老百姓习惯称之为气管炎、老慢支,也称之为“0期慢阻肺”。如果不戒烟,罹患慢阻肺只是早晚问题。若能戒烟,就可无药而愈。即便肺功能评估达到1级(GOLD1),若症状评价还在“A”级,大部分人不需要药物,单纯戒烟,就可控制疾病进展。如果只吃药,而不戒烟,病情绝对逐步加重。所以,无论肺功能处于哪一级,还是症状评估处于哪一类,戒烟均是首选措施,远比药物获益大。怎样戒烟?很简单,就是自觉理性地不再吸烟。可参考中国戒烟指南以及我之前推出戒烟方法(可搜索)。我自己的数据:门诊患者,让老伴+孙子作戒烟监督人,医生一次劝导,戒烟成功率超过30%;住院患者,医生一次劝导,成功率可达到90%以上。无监督人,或儿子监督,戒烟率明显下降。中国贫困地区农民依从性非常好,此数据远高于其他国家。实在困难的人,还可以借助“戒烟药”。戒烟药的种类很多,大致分2类:尼古丁替代品和非尼古丁替代药物。
➢尼古丁替代品多是含有尼古丁的皮肤贴剂、吸入剂、喷鼻剂、舌下含片、糖浆、口香糖类似的咀嚼胶等等,非处方药物,市场上可以买到。
➢非尼古丁替代药物种类也很多,我国上市的只有两个药物:伐尼克兰、安非他酮。但是任何药物对人体都是双刃剑,在治疗的同时都有副作用,尤其是孕妇,有冠心病、心肌梗塞、心绞痛、脑梗塞、脑出血的病人要慎用。
电子烟也是尼古丁替代品,其安全性越来越受到质疑,所以不主张使用。2. 避免室内、外污染暴露(1)室内空气污染有毒颗粒与气体其他来源又称之为室内、外污染。室内污染主要燃烧柴草等燃料所产生的烟雾和烹调的油烟,是农村女性慢阻肺的主要病因。城市人群主要是饲养宠物、种植花草引起的室内空气污染。怎么解决呢?首先要解决厨房通风问题,如安装排气扇、抽油烟机等。其次,改换清洁能源,减少燃烧烟雾。第三,放弃室内宠物饲养、花草种植。第四,多开窗通气。(2)室外空气污染慢阻肺最常见的室外污染是职业粉尘。职业粉尘对不同的人影响不一样。凡是从事高粉尘职业的人,一定要加强劳动保护,一旦出现慢阻肺症状,请及时更换职业。室外污染还有雾霾、沙尘暴等空气污染,此时应尽量减少外出;必须外出要加强防护,如戴口罩等。3. 避免过敏原接触有一部分慢阻肺是哮喘发展而来,也有一部分患者幼年有哮喘病史。这类病人应该积极寻找过敏原,避免接触。尤其应避免接触宠物、花草。4. 增强体质,提高免疫力有的慢阻肺是肺自然老化功能减退或家族遗传史,经常、反复呼吸系统感染引起。特别是近些年来肺结核重新流行、新发传染病艾滋病的存在,都是慢阻肺的病因及急性加重因素。这些人应加强体育锻炼,增强体质。任何形式力所能及的运动,都能获益。尽管不能避免慢阻肺的发生,但可延缓发生时间,减轻症状,减少急性加重频率。5. 疫苗接种指南中建议65岁以上的慢阻肺患者接种疫苗。其实,所有的慢阻肺患者,接种疫苗都能获益。流感疫苗建议每年秋冬交替季节接种一次。即便不能完全预防流感的发生,也能减轻流感发生的症状,缩短流感病程。值得提醒的是:流感疫苗不能预防普通感冒。很多人抱怨:我接种疫苗,不是照样得感冒吗?但依然希望大家继续接种流感疫苗。普通感冒对慢阻肺也是重大威胁,非常遗憾地告诉大家:目前还没有普通感冒的疫苗。预防感冒的好办法就是加强锻炼,增强体质。肺炎疫苗接种后,抗体在体内维持时间短,建议每年接种2次。无论是13价还是23价,都能减少下呼吸道感染的机会。不仅让慢阻肺患者获益,也能使任何高龄的人群获益,尤其是心、脑血管疾病、糖尿病患者。6. 营养支持与心脑血管疾病相反,体质消瘦的慢阻肺患者预后差。慢阻肺患者呼吸困难,每个呼吸动作都很费力,能量消耗大,所以消瘦体型多。慢阻肺病人的瘦素分泌也比正常人高,再加上口服药物和疾病本身的影响,食欲差,胃肠营养吸收能力下降。这些都是导致慢阻肺患者消瘦、营养不良的因素。营养支持是必须的。慢阻肺患者不需要忌口,只要不过敏,爱吃什么就吃什么。(1)首先要保证蛋白质的供应,最低标准每天不少于一个鸡蛋+一两肉。无论红肉(猪牛羊)还是白肉(鸡鸭鱼),只要喜欢都无忌讳。(2)排便困难,是慢阻肺患者的常见现象,也是诱发气胸的巨大威胁,所以保证纤维素的供应是必须的。解决的办法就是多吃蔬菜和水果。按照中国人的习惯,许多慢阻肺患者及家属认为水果“凉性”,吃水果“犯病”,不敢吃。甚至医生强制要求吃水果,还要煮熟了再吃。其实这些都是错误的观点。不论热凉生熟,只要干净,没有细菌污染,都可以吃。(3)重症患者一次不要吃得太饱,太饱影响呼吸。建议少量多次进食,化整为零,搞游击战,主食、点心,轮番上阵,一定保证营养供应。(4)尽量使用吸入性药物,避免口服药物,减少胃肠刺激。7. 劳动慢阻肺治疗目的之一,就是恢复劳动能力。所以鼓励患者做力所能及的体力劳动。没有户外劳动,居家可以做家务,做一个勤快的人,不仅能够保证身体恢复,而且是心理、精神康复的好办法。治疗非药物疗法
1. 肺康复肺康复并没有那么神秘,以下几点是任何人都可以自己完成的肺康复方法。(1)呼吸方法训练①缩唇呼吸。这是每个慢阻肺患者必须学会的呼吸方式。动作是:吸气时用鼻(也可用口吸气,但没有用鼻吸气干净),呼气时用嘴。呼气的要领是:口唇缩成吹蜡烛(吹灯、吹口哨、吹灰尘)状,缓慢,越慢越好地缓缓吹气,直至呼气完毕,不能再呼为止。时间超过6秒,最好!然后再重复用鼻吸气,用嘴吹口哨样缓慢呼气。要点总结缩唇呼吸的方法:吸气时用鼻,呼气时用嘴。呼气时口唇缩起成吹口哨样子尽可能慢地缓慢呼气。每位慢阻肺患者都应这样呼吸。为什么呢?慢阻肺发病机制就是支气管、终末支气管、肺泡破坏后,弹性消退,导致积聚在肺泡内的气体不能完全排除,大量残留在肺泡内。专业术语叫“气体陷闭”。通过缓慢呼气可使气道内维持一定压力,防止小支气管过早闭合,保证肺泡内的气体有足够的时间外排。所以说,缩唇呼吸是一个行之有效,无成本的治疗与康复手段。对于实在不会做“缩唇呼吸”的,可以吹气球,一个气球可以反复地吹。②腹式呼吸运动。动作要领是:吸气时有意识地向外扩张腹部,胸部可以保持不动;呼气时最大限度地向内收缩腹部,直至呼气完毕,胸部可以保持不动。初学时可以一手放在胸部,一手放在腹部感受一下,熟练后就不需要了。目的是通过腹式呼吸运动,推动膈肌上下运动,增加肺通气量,并锻炼膈肌。(2)运动运动的方式很多,慢阻肺患者需带上沙丁胺醇气雾剂,最好运动前先吸入1次,预防运动时发病。运动中、运动后如果出现气短症状,立即吸入,缓解不适。慢阻肺病情轻重不同,选择的运动方式也不同。大致分两类:①可以自由行走的患者➢散步是最容易的项目。根据自己体力,能走多远、多快,就走多远、多快。随着体力恢复,体质增强,可逐步增加运动量。体操,包括广播体操、呼吸操、工间操等,都对肺康复有益。太极拳是非常适合慢阻肺患者的运动项目,并且与他人进行言语交流,也促进心理健康。只要身体许可,其他任何体育活动,对肺康复都有益。②不能自由行走的患者(稍动即喘,甚至卧床、只能坐位的患者)➢上肢锻炼方法:双手持能拿动的物体,上下活动,保持上肢肌肉力量,防止肌肉萎缩。可以拿哑铃或砖块、书本、棍棒等。若拿不动物件,可徒手上下左右运动,防止肌肉萎缩。➢下肢锻炼方法:a 鼓励病人直立站起来,自身体重是最好的下肢锻炼负荷。b 能坐起病人,可以坐在有靠背的椅子上,抬起并伸直一条腿,保持一段时间(最好超过5秒),放下。然后更换另外一条腿,重复同样动作。反复锻炼到感觉疲劳为止。c 卧床病人,鼓励自主不断作下肢伸缩、上抬等动作。无力运动的,家属帮助完成。如果能够上抬并持续一段时间,还可以作踏空蹬腿动作。为提高兴趣,可以假想为“骑自行车”、踩水坑类似活动,自娱自乐。对于无力运动的,家属帮助完成。d 卧床病人做抬臀动作,把自己当成淘气的婴儿,反复抬臀,每次能离开床面10--15厘米最好。(3)专业肺康复训练条件许可的患者可到医院接受呼吸科医生专业的肺康复训练。在那里,学到的肺康复的动作,依然可以回家锻炼。2.家庭吸氧专业术语叫家庭“氧疗”。正常人不需要额外吸氧,过度吸氧对人有害。目前市面上流行的 “氧吧”,高中生课程紧张也吸氧,都对人体有害无益,可以作为心理安慰,但不能长期使用。同样,氧疗有严格的适应症(呼吸衰竭),不是所有的慢阻肺患者都适合。急性呼吸衰竭需临时吸氧。慢性呼吸衰竭需长期吸氧。标准根据医生判断。医生建议长期氧疗的标准:①PaO2(氧分压)≤ 7.3 kPa(55 mmHg)或 SaO2(氧饱和度)≤ 88%,常常伴有PaCO2(二氧化碳分压)升高。②虽然PaO2在55—60 mmHg之间,甚至SaO2>88%,但存在肺心病、肺动脉高压。只有符合这两条中的任何1条,才可以长期氧疗。一旦开展长期氧疗,在 60-90 天内,应重新评估患者疗效。如果呼吸衰竭纠正,且患者能够正确使用药物,可以停止氧疗。如果呼吸衰竭没有纠正,可以继续氧疗,检查并指导患者正确使用药物。选择家用制氧机时,一定要看是否符合国家标准。3. 无创机械通气在医院,是否需要机械通气,医生有一套严格标准。在家中是否需要使用无创呼吸机,怎样使用,也需要医生指导。使用过程中需经常与医生交流,请医生指导。在家中带呼吸机,主要适用于有明显的高碳酸血症(白天血中的二氧化碳分压也高)和近期住院或者需要反复住院的极重度慢阻肺稳定期患者。合并有睡眠呼吸暂停综合症(睡觉打呼噜)的患者,无论轻重,都适合使用无创机械通气。4. 肺减容术常规治疗效果不好的,合并有肺大泡的慢阻肺患者,可以考虑外科手术。可开胸大手术,也可通过胸腔镜、支气管镜微创手术。是否需要,及需要采用哪种手术方法,完全由医生评估决定。5. 心肺联合移植术如果任何办法都无法控制疾病的发展,还可考虑肺移植术。当然不是每个人都适合,需要医生的评估。

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