利尿剂诱发的高尿酸血症,处理办法看这里!

利尿剂诱发的高尿酸血症,处理办法看这里!

作者:陈灿

单位:上海复旦大学附属中山医院

来源:医学界心血管频道



患者,女,82岁。近2年来无明显诱因反复出现双下肢水肿,凹陷性水肿,伴夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。2年来长期服用呋塞米、华法林、贝那普利和美托洛尔。


近2周来患者诉上述症状再次复发,自觉尿量明显减少。


入院后给予利尿、强心、扩血管等对症支持治疗。呋塞米140 mg微量泵泵入利尿,入院后第3天查血尿酸为587.6 μmol/L,肌酐99.5 μmol/L,未述其他高尿酸血症的症状,未给予相应治疗。


入院后第10天复查血尿酸为618.7 μmol/L,诊断高尿酸血症,于次日给予苯溴马隆 50 mg口服,每日1次降尿酸治疗,一周后患者病情好转出院。


分析:患者查血尿酸为587.6 μmol/L和618.7 μmol/L,均>420 μmol/L,询问患者既往并无高尿酸血症的相关临床症状,诊断为无症状高尿酸血症。


呋塞米为强效利尿剂,在利尿的同时,可增加近曲小管对尿酸的再吸收,减少肾小管对尿酸的分泌,可致血尿酸水平升高,长期使用尤其应注意。因此,在临床使用呋塞米时,应加强对患者血尿酸水平的监测。

一 、临床常用的4大类利尿剂

利尿剂作用于肾脏,增加溶质和水的排出,产生利尿作用。临床主要用于治疗心衰、肾衰竭、肾病综合征以及肝硬化等各种原因引起的水肿,也可以用于非水肿型疾病,如高血压、肾结石及高钙血症等的治疗。目前临床常用的利尿剂按照其作用部位可以分为4类(表1)。


表 1 临床常用的利尿剂的分类

利尿剂诱发的高尿酸血症,处理办法看这里!


二、关注利尿剂诱发的高尿酸血症或痛风


从表1我们可以看到除了袢利尿剂可以引起高尿酸血症,噻嗪类利尿药也有高尿酸血症的不良反应。虽然高尿酸血症在长期使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂患者中相对常见,甚至有可能导致新发的痛风,或者较快引起痛风患者的复发,但是临床上诱发痛风的发生率较低,约为3%左右。


利尿剂诱发高尿酸血症的2种可能机制:
1.利尿剂直接促进近曲小管对尿酸盐的重吸收;


2.利尿剂引起的容量不足间接促进近曲小管对尿酸盐的重吸收。
有研究指出利尿剂引起的尿酸盐潴留程度呈剂量依赖性,即利尿剂的剂量越高,诱发高尿酸血症的概率越大。

利尿剂诱发的无症状高尿酸血症或痛风,停 or 不停利尿剂?


高尿酸血症或痛风的诊断并不一定是停用利尿剂的指征,尤其是在需要使用利尿剂治疗水肿时,如心衰患者。


然而,在治疗高血压时,如果通过其他合适的替代药物可经济有效地控制血压,如使用ACEI或CCB,则可停用利尿剂。

利尿剂诱发的无症状高尿酸血症,治 or 不治?


对于无症状高尿酸血症患者的药物治疗各国指南观点不一。欧美指南多不推荐,而亚洲国家如日本、中国多持积极态度。


多项观察性研究结果显示高尿酸血症与多种疾病的发生、发展相关,血尿酸每增加60 μmol/L,高血压发病相对危险增加了1.4倍、新发糖尿病的风险增加了17%、冠心病死亡风险增加了12%。


2019年的一项多中心前瞻性随机对照研究(FREED)显示对无症状高尿酸血症患者进行非布司他干预能够显著降低心脑血管不良事件的发生率,并延缓肾功能不全的进展。


因此,《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》建议无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始降尿酸药物治疗:
  • 血尿酸水平≥540 μmol/L;
  • 血尿酸水平≥ 480 μmol/L且有下列合并症之一:高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD 2期);
  • 无合并症者建议血尿酸控制在<420 μmol/L;
  • 伴合并症时建议控制在<360 μmol/L。

利尿剂诱发的无症状高尿酸血症,药物治疗选择

指南推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药,单药足量、足疗程治疗血尿酸仍未达标的患者,可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物。

减少利尿剂引起的血浆尿酸盐浓度增加,氯沙坦的益处?


对心衰或者高血压的患者,在使用利尿剂的同时如果同时需要使用ARB,可以选用氯沙坦,因其可能有较直接的促尿酸排泄作用,从而抑制尿酸盐的重吸收,降低血浆尿酸盐浓度的作用。而该类中其他药物如厄贝沙坦,坎地沙坦未发现有降尿酸的作用。

三、利尿剂其他典型不良反应的防范

注意监测体液及电解质平衡


不管是排钾利尿药,还是保钾利尿药,都应注意监测患者的电解质水平,防止发生低钾,高钾、低镁或低钠血症。低钾血症的发生呈剂量相关性,存在低钾血症或者低钾血症倾向的患者应注意补充钾盐,或者加用保钾利尿剂。应用保钾利尿剂药期间如出现高钾血症,应立即停药。


定期监测肾功能,血糖,血脂,血尿酸水平


利尿剂导致的低钾血症可能会使糖尿病患者对胰岛素的敏感性降低,从而引起血糖升高。


磺胺类药物过敏患者,利尿剂选择有讲究


由于一些利尿剂如呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氢氯噻嗪、吲达帕胺及乙酰唑胺的化学结构中都含有磺酰胺基,对磺胺过敏的患者可能发生交叉过敏反应,可以选用不含有磺胺类似结构的依他尼酸。


避免同时使用袢利尿剂及其他致耳毒性的药物


耳毒性常发生于袢利尿剂,且快速静脉注射较口服更容易发生。若患者合并有肾功能不全或合并使用其他可能导致耳毒性的药物,如氨基糖苷类,耳毒性的发生风险会增加,应避免合用。


袢利尿剂中依他尼酸的耳毒性最大,可发生永久性耳聋,布美他尼的耳毒性最小,对于听力有缺陷及急性肾衰宜选用布美他尼。


使用袢利尿剂及噻嗪类利尿剂,注意防嗮


袢利尿剂及噻嗪类利尿剂可能会引起光敏反应,使用时应注意防晒或者使用防晒指数(SPF)>15的防晒霜。


用餐时或餐后服用保钾利尿药


应于用餐时或餐后服用保钾利尿药,以减少胃肠道不良反应,并提高生物利用度。

参考文献:

1.中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(1):1-13.

2.杨宝峰,陈建国. 药理学(第9版). 人民卫生出版社.

3.Manolis AJ, Grossman E, Jelakovic B, et al. Effects of losartan and candesartan monotherapy and losartan/hydrochlorothiazide combination therapy in patients with mild to moderate hypertension. Losartan Trial Investigators. Clin Ther 2000; 22:1186.

4.Tikkanen I, Omvik P, Jensen HA. Comparison of the angiotensin II antagonist losartan with the angiotensin converting enzyme inhibitor enalapril in patients with essential hypertension. J Hypertens 1995; 13:1343.

5.Würzner G, Gerster JC, Chiolero A, et al. Comparative effects of losartan and irbesartan on serum uric acid in hypertensive patients with hyperuricaemia and gout. J Hypertens 2001; 19:1855.



征稿欢迎投稿!小编邮箱:gcplive@qq.com稿件要求:1000字以上,必须是原创稿件格式:word文档,其他不予考虑稿酬:根据文章质量和阅读量确定小编微信:druglive,vipnote利尿剂诱发的高尿酸血症,处理办法看这里!收听药评中心,每天都能进步一点点!
上一篇:这些水煮饭,养生效果更好
下一篇:肾病处在4种情况很危险,提示肾衰竭在靠近

相关推荐

私房话

“做爱可以,恋爱免谈”: 现在的年轻人,只谈性不谈爱

1739 湖畔共读

作者:南木大叔来源:南木大叔(ID:nanmudashu)01民政部公布一组数据,让人惊掉下巴:2018年我国单身成年人口高达2.4亿,超7700万人是独居状态,而到2021年,这个数字会上涨到9200万人。越来越多的年轻人,宁愿单身,也不愿意谈恋爱了。这届年轻人嘴上嚷着想要甜甜的恋爱,可真有发展恋情的可能,他们又避之不及,甚至嚷着“做爱可以,恋爱免谈”。我

私房话

她是苏有朋最爱的女人,曾经火遍全亚洲,为爱二婚远嫁中国,如今被爆婚姻破裂......

1536 时光漫漫

来源丨VIKAN薇(ID:kawa01)01说起蔡琳,相信大家都不陌生。作为最早一批来中国发展的韩国女星,她的很多电视剧都曾火遍亚洲,甚至因为太火一度被误认为是中国女明星。在《新醉打金枝》中,她和张家辉是经典的欢喜冤家;在《杨门虎将》等剧中,蔡琳和苏有朋更多次成为荧幕情侣。后来,蔡琳在《李家大院》剧组里和演员高梓淇因戏生情,结婚成为中国媳妇,生子后便渐渐隐退

「腾讯任天堂」这一年喜忧参半,Switch会成独立游戏的「新福地」吗?
游戏

「腾讯任天堂」这一年喜忧参半,Switch会成独立游戏的「新福地」吗?

874 游戏干线

图/Switch转载自一鸣网据数据分析机构NikoPartners的数据,2020年Switch在中国的销量超过130万台,包括今年Switch国行和水货的累计销量。这一数字几乎是2020年PS4和XboxOne两大主机在中国销量总和的两倍。Switch在中国的累计销量达到395万台,超过PS4和XboxOne各自在中国的累计销量。分析师DanielAhma

游戏

几乎是一个人开发出来的好评肉鸽卡牌游戏,安卓版终于上线了

1090 TapTap发现好游戏

时隔1年多,独立游戏《原石计划》移动版也开启下载了。这款游戏最初在Steam发布,评价是“特别好评”,随后在TapTap上线,截至目前评分是1159条/9.2分。《原石计划》是一款结合了DBG与SLG玩法的Roguelike游戏,主打战棋加卡牌策略玩法;采用的是像素风斜视角,玩家可以操纵角色在各个区域场景间自由移动,一路冒险战斗。在战斗模式下,角色的体力会决

萌宠

第一次打针好痛痛!小猫奶音哭叫加瘪嘴泛泪,委屈脸萌晕全网:呜…就是好怕怕嘛~

109 宠物帮萌星球

就问!有谁能拒绝这么可爱的小猫猫呢!这只长相呆萌的美短叫做奈奈,名字也是甜到不行,最近它小时候的一段影片被妈妈发到网上,结果吸引一大波猫奴关注,看完之后直呼:心都要化了!奈奈在两个半月的时候被妈妈带去打疫苗,那个时候医院的医生都夸赞奈奈长得好可爱,因为是喵生第一次打针,所以奈奈像个小孩子一样吓得哇哇大哭,全程泪眼汪汪的,仿佛受欺负了似的。打针的时候奈奈就躲在

《非诚勿扰》罗乐霸气示爱“快选我!” “一颗想要懂你的心”是最好的告白
私房话

《非诚勿扰》罗乐霸气示爱“快选我!” “一颗想要懂你的心”是最好的告白

377 江苏卫视

今晚《冠芳山楂树下·非诚勿扰》,女嘉宾罗乐对一位男生一见钟情,随即爆灯并上演了一番霸气示爱:“就选我了,快点的吧!”另外一位女嘉宾李雨峰也遇见了心仪男生,“你喜欢的很多东西我都不太懂,但我有一颗想要懂你的心。”孟非赞称赞道:“一颗想要懂你的心,就是最好的告白!”罗乐爆灯霸气示爱:“就选我了,快点的吧!”男嘉宾杨皓是一名宠物保育师,每天和小动物们在一起,简单而

游戏

盛趣游戏启动《传奇》IP净网行动 加快构建知识产权维权体系

67 游戏新闻联播

近年来,国内网络游戏产业高速发展,已成为文化创意产业的重要增长点。根据最新发布的《2020年度中国游戏产业报告》数据显示,2020年,中国游戏市场实际销售收入达到2786.87亿元,同比增长20.71%,继续保持较快增速。随着网络游戏产业规模变大,产生的版权问题也随之增加。如何更加有效的维权成为困扰不少版权方的重要问题,作为国内最早一批启动网络游戏维权的企业

游戏

一直白嫖一直爽究极喜加三!《赛博朋克》中买下所有豪车!《帝国时代4》已可玩!虚幻4制《三体》!

156 Steam社区

导读1GOG:《地铁:最后的曙光》限时48h免费领取2方块平台再次喜加一:经典SLG《天使帝国3》免费领!3限时喜加一:经典角色扮演游戏《火炬之光2》4《三体》游戏正式启动!采用虚幻4引擎5网友买下《赛博朋克2077》中所有可购买车辆总共花了200万6《帝国时代4》现已可玩游戏或已进入调试完善阶段1GOG:《地铁:最后的曙光》限时免费领取GOG平台今日宣布了

萌宠

有了孩子以后,狗子们再也不拆家了,真好!

1166 大爱萌狗控

爱狗人士关注大爱萌狗控只需回复:汪。内容更精彩!让您开心每一天养了狗子,有了孩子后才发现,它俩绝对是真爱……小主人去外地上学后,中途和狗子视频。刚开始狗狗在听到,手机里不断发出小主人的声音后,还有点懵。“这是什么玩意?”可慢慢当它反应过来,这东西能发出小主人的声音后。便把头靠在手机上,不停地蹭着手机:小主人,我也好想你啊。那可怜巴巴的模样让人心疼。狗狗跟小主