北京某医院一周 7 天开展手术:方便患者就医,需要考虑的不仅是时间


本文作者:袁柯
近日,北京某顶级医院「手术室 7 天开放,将夜间手术调整到周末白天进行」的新闻引发关注。
据媒体报道,该院表示,由于患者群体工作日时间紧张,就医不便,手术患者也有选在周末治疗的强烈愿望。此外,在目前的疫情防控、医院运行模式下,医院一周七天运转,对分散人流、提高总体服务能力都有一定作用。
这一举措的出发点自然是好的——方便患者就医。
值得注意的是,手术室 7 天开放,并不意味着只有「手术时间」这个简单的因素发生了变化。
事实上,「周末手术」在全世界的医学界都是一个值得深入研究的课题。

周末效应:不同时间手术效果可能存在差异
手术时间像一个精密的关卡,轻轻挑起就可能引起多米诺骨牌般的变化。
以往多项研究观察到,手术治疗的效果在一周中的不同时间可能存在差异,背后的原因非常复杂。
数据显示,在周末进行的手术中,患者的病情和治疗效果,较工作日进行手术的患者表现较差,这一术语被称为「周末效应」(Weekend Effect)。[14,23]

北京某医院一周 7 天开展手术:方便患者就医,需要考虑的不仅是时间


导致这一现象的原因众说纷纭:周末行急诊手术的患者本身病情较重、周末医护人员数量和医疗设施有限等。
然而,另外一些研究显示,排除急诊手术后,仅对择期手术分析来看,周末和周五手术患者效果也低于周一的患者。这种从周一到周日,患者风险逐渐上涨的趋势被称为「周内效应」(Weekday effect)[1]。
一个不可忽视的潜在因素,就是医护人员疲劳工作。[22]在医护人员休息时间不足的情况下,延长每周工作的小时数,会对手术安全带来显著风险。
医疗工作是需要医护人员全身心投入的工作,而长期疲劳工作,很可能损害工作水平。以心外科手术为例,有研究显示,过度增加工作时长 10% 之后,可以观察到患者住院期间病死率增长 2%。
在不合理的轮班制度和过高的劳动时间下,除了医疗质量和患者安全之外,医护人员本身的身心健康、专业水平和工作热情,都会受到严重的损害。[5]
每周 50 小时甚至 60 小时以上的工作时间,工作时间掌控感和灵活性的不足,会引起多样的身心健康隐患。医护人员的职业倦怠,可能引起焦虑、抑郁、自杀、酗酒、药物滥用、家庭关系破裂等问题。
这些不健康的生存状态,都可能增加医疗差错的发生率。[3]

北京某医院一周 7 天开展手术:方便患者就医,需要考虑的不仅是时间

医务人员职业耗竭可能导致临床决策能力下降、医疗错误发生率升高、患者不良事件发生率升高等影响(参考文献 3)



英国的教训:单纯延长工作时间的代价
事实上,为解决这种「周末效应」,英国 NHS(国民医疗服务体系,National Health Service)曾经试图通过在周末增加医护人员数量,实现医院一周七天工作,从而改善医疗表现。
但在 2016 年,由于英国政府和当地医生在周末工作薪酬待遇上出现严重分歧,这一做法受到英国中青年医生群体的强烈抵制,甚至引起了罕见的罢工。[9]

北京某医院一周 7 天开展手术:方便患者就医,需要考虑的不仅是时间

2016 年 9 月,英国中青年医生罢工(图源:REUTERS/Stefan Wermuth/Files)
由于配套的人力、设施难以跟上,仅仅通过增加每周工作的天数,一些研究者并没有观察到整体医疗水平的进一步提升。[11,21]
在医疗团队长期高强度工作情况下,由于医务人员疲劳,加快周转的效果很难长期保持下去,患者的平均住院日也没能减少。
每 1%的工作量过度增加,会增加0.25 天的患者平均住院日。这一问题在采用诊断相关组(DRG)模式,按病种付费,尤其重视患者数量、病种和周转速度的医院,更应该引起重视。[15]
不难看出,所谓的「周末效应」其实并不是「周末」这个时间因素直接造成的。而是这个时间调整后,相应人力、物力没有跟上配套,医务人员高强度工作等因素的影响。
既然直接延长工作时间的代价极大,医院应当如何降低周末手术操作的医疗风险?
一些英国观察时间更长的纵向研究利于解答这个问题。

前车之鉴:保证医护休息,高年资医生加强参与
2000~2004 年的数据显示,英国普外科周末急诊手术的安全水平明显低于工作日的水平,但是 2010~2014 年的数据显示,这一问题已经得到改善。
除了医疗技术本身的进步外,这一改善还得益于两点。
其一,保证医务人员的休息。
该国在青年医生轮班制度中严格采用《欧洲工作时间指令》(European Working Time Directive)。通过落实科学合理的轮班制度,保证周中和周末的值班人员遵循完全相同的轮休安排,并限制青年医生的单位工作时长上限。[10]

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英国青年医生轮班制度:包括每周工作时间不超过 56 小时、连续工作时长不超过 16 小时、每次值班间至少保证 8 小时轮休、每周至少保证 24 小时休息时间等(参考文献 10)


其二,加强高年资医生的参与。
确保高年资医生对急诊病人医疗照护的连续性,并增加高年资医生查房和评估患者病情的频率。[16,18]
从英国的经验来看,要想做到保质保量的医疗,关键在于同时做到周中、周末严格落实相同轮休标准,确保高年资医生对高危患者及时、高频率的病情评估,确保医护人员的健康状况和医疗决策的水平都能维持在良好状态。

写在最后
在目前疫情防控的特殊时期,如何让本意为患者受益的方案,真正实现患者受益?
显然,需要考虑的不仅仅是手术时间。
在双休日开展常规择期手术诊疗,同时避免「周末效应」,保证医疗安全、医疗质量,提高医疗效率,想来是一个不小的挑战。
北京该院有医生告诉丁香园,医院确实采取了轮休制度,但由于不同科室人力情况不同,轮休落实情况存在差别,「人手不足的科室,常常要值 36 小时班。」
即使是有轮休的科室,也难有「休息的感觉」,因为「调休是随机而零散的,并不连续,也很难确定具体在那哪一天。」
「我们医院确实很良心,性价比高,所以得增加业务量保证收入。这对患者是好意,但是对我们医务人员来说,实在是太辛苦了。周末大家都希望能陪陪家人,照顾孩子。我们还是希望能恢复以前的状态,这样至少还有个星期的概念,也能有个盼头。」(责任编辑:gyouza)

题图来源:图虫创意参考文献:1.Aylin, P., Alexandrescu, R., Jen, M. H., Mayer, E. K., & Bottle, A. (2013). Day of week of procedure and 30 day mortality for elective surgery: retrospective analysis of hospital episode statistics. BMJ, 346, f2424.2.https://spiral.imperial.ac.uk:8443/bitstream/10044/1/18631/2/Day%20of%20week%20of%20procedure%20and%2030%20day%20mortality%20for%20elective%20surgery%3a%20retrospective%20analysis%20of%20hospital%20episode%20statistics..pdf.doi:10.1136/bmj.f24243.Balch, C. M., Freischlag, J. A., & Shanafelt, T. D. (2009). Stress and Burnout Among Surgeons: Understanding and Managing the Syndrome and Avoiding the Adverse Consequences. Archives of Surgery, 144(4), 371-376.4.https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/articlepdf/404847/ssa80002_371_376.pdf. doi:10.1001/archsurg.2008.5755.Brown, M., Tucker, P., Rapport, F., Hutchings, H., Dahlgren, A., Davies, G., & Ebden, P. (2010). The impact of shift patterns on junior doctors' perceptions of fatigue, training, work/life balance and the role of social support. Quality & safety in health care, 19(6), e36-e36.6.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3002836/7.https://qualitysafety.bmj.com/content/qhc/19/6/e36.full.pdf.doi:10.1136/qshc.2008.0307348.Carayon, P., & Gurses, A. P. (2008). Nursing workload and patient safety—a human factors engineering perspective. In Patient safety and quality: An evidence-based handbook for nurses: Agency for Healthcare Research and Quality (US).9.Dyer, O. (2016). UK junior doctors set for five-day strike action. Canadian Medical Association Journal, 188(15), E372-E372.10.Fitzgerald, J. E. F., & Caesar, B. C. (2012). The European Working Time Directive: A practical review for surgical trainees. International Journal of Surgery, 10(8), 399-403.11.Gan, H.-W., Wong, D. J. N., Dean, B. J. F., & Hall, A. S. (2017). Do expanded seven-day NHS services improve clinical outcomes? Analysis of comparative institutional performance from the "NHS Services, Seven Days a Week" project 2013-2016. Bmc Health Services12.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5553994/13.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5553994/pdf/12913_2017_Article_2505.pdf. doi:10.1186/s12913-017-2505-814.Hoehn, R. S., Go, D. E., Dhar, V. K., Kim, Y., Hanseman, D. J., Wima, K., & Shah, S. A. (2018). Understanding the “Weekend Effect” for Emergency General Surgery. Journal of Gastrointestinal Surgery, 22(2), 321-328.14.Kc, D. S., & Terwiesch, C. (2009). Impact of Workload on Service Time and Patient Safety: An Econometric Analysis of Hospital Operations. Management Science, 55(9), 1486-1498.15.McCallum, I. J. D., McLean, R. C., Dixon, S., & O'Loughlin, P. (2016). Retrospective analysis of 30-day mortality for emergency general surgery admissions evaluating the weekend effect. British Journal of Surgery, 103(11), 1557-1565.16.https://bjssjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdfdirect/10.1002/bjs.10261?download=true. doi:10.1002/bjs.1026117.Nageswaran, H., Rajalingam, V., Sharma, A., Joseph, A. O., Davies, M., Jones, H., & Evans, M. (2019). Mortality for emergency laparotomy is not affected by the weekend effect: a multicentre study. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 101(5), 366-372.18.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6513362/19.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6513362/pdf/rcsann.2019.0037.pdf. doi:10.1308/rcsann.2019.003720.Rimmer, A. (2015). Implementing seven day service provision in the NHS. BMJ, 350, h1764. doi:10.1136/bmj.h176421.Scandling, J. D. (2020). The weekend effect and workforce in kidney transplantation. Transpl Int. doi:10.1111/tri.1367622.Smith, S. A., Yamamoto, J. M., Roberts, D. J., Tang, K. L., Ronksley, P. E., Dixon, E., . James, M. T. (2018). Weekend Surgical Care and Postoperative Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies. Medical care, 56(2), 121-129.23.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5770102/24.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5770102/pdf/mlr-56-121。pdf.doi:10.1097/MLR.0000000000000860

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