为转入 ICU 的患者设置年龄限制,这样公平吗?



撰文:Byronchu


继 3 月 9 日意大利全境封锁之后,意大利的麻醉、镇痛、复苏和重症医学学会出版了一个重要的临床指南:给接受重症监护治疗的病人设置年龄限制。


他们决定让有最大生存机率和生存年限的患者优先获得 ICU 病床,也就是说,按照年龄,并存症,以及器官系统功能损害程度来决定病人是否进入 ICU 治疗。   



欧洲的「武汉」


三月初,意大利的新冠病毒感染病例较少,因此可以为每位患病提供重症监护治疗。两周以前已经不可能了,更不用说现在。


至 3 月 23 日,全球新冠病毒感染已 354,677 例,其中,意大利确诊病例为 59,138 例,死亡 5,476 人,死亡率高达 9.3%,单日死亡人数最高达 934 人 。这个数据在 10 天以前是 6.7%。


死亡率急骤,除因为意大利老龄化严重,另一重要原因是医疗资源挤兑,呼吸机及 ICU 病床极度紧缺,导致很多病人得不到有效的救治。


新型冠状病毒感染性疾病(COVID-19)的患者肺部表现为双肺间质性肺炎,重症基本都会出现缺氧性呼吸功能衰竭。同时冠状病毒还攻击全身多个系统,引起多器官功能损害。因此,重症者需要呼吸支持与重症监护治疗。


而,没有得到呼吸辅助治疗的重症患者,等待他们的是好像「一场缓慢,但是清醒的溺水」一样的窒息死亡。


据报道,意大利大约 9~11% 的病人需要 ICU 治疗。新病人成百上千地增加,每一个患者在 ICU 内接受治疗的时间平均为 15 天。也就是说,短期内很难腾空病床去接受下一个病人。


伦巴第(Lambardy)为意大利最富裕的地区,共 74 家医院的 800~850 张 ICU 床位,几乎全被重症患者占据。在有的医院,甚至连手术间的麻醉机都已经被用做呼吸支持了。


同时,医生们发现需要接受 ICU 治疗的患者越来越年轻。早期进入 ICU 的患者年纪比较大,80 到 85 岁。后来,65 岁以上以及 65 岁以下各占一半。现在更多是 30 到 50 岁的病人需要重症监护。但是很多人直到死亡都没有等到床位。


为转入 ICU 的患者设置年龄限制,这样公平吗?图源:JAMA Network


转入 ICU 与中止治疗的临床指南


在这种情况下,意大利开始按照年龄优先配给 ICU 病床。意大利麻醉、镇痛、复苏和重症医学学会(SIAARTI)出版了重要的关于在「非常规的需求与可用资源不平衡情况下的转入 ICU 治疗以及中止治疗的临床指南」。


为转入 ICU 的患者设置年龄限制,这样公平吗?

图源:SIAARTI


这个指南,给转入 ICU 的病人设置年龄限制。他们这样做的理由并不是基于价值判断,而是将有限的资源首先留给那些能够存活的人,其次给那些救治之后有更长生活寿命人。即 「最长预期寿命」优先原则。


其它的考虑因素还有:「临床合适性(clinical appropriateness)」,包括:疾病的类型与严重程度,并存症,其它器官系统功能的损害与可逆性。


举个例子:一个 65 岁的病人与一位有并存症的 85 岁病人,现在只有一台呼吸机,你给 65 岁的病人插管。可以想象得到,更年轻更健康的人治疗过程相对较短,效果更好。年龄更大或更脆弱的患者,疗程会更长且消耗更多资源。而基于这个指南,后者很可能将被拒绝给予重症监护治疗。


需要指出的是,指南中的这些标准不仅适用于感染 COVID-19 的患者,还适用于所有重症监护患者。因为择期手术和其他诊疗活动的减少,加上资源缺乏,可以预见到与 COVID-19 无关的临床疾病导致的死亡也会增加。


当然,指南中有更多具体的细节。比如,应该尽可能早地对每个病人讨论和决定关于进入 ICU 的标准。理想情况下建立一个值得转入 ICU 的病人名单, 在临床情况恶化时,能够迅速转入。


向那些被认为无法获得重症监护的患者解释、交流、记录设定最高护理上限的决定。并且,即使不转入 ICU 进行治疗,仍然要尽可能地进行其他的治疗。


除此之外,为了减少对透明分开的质疑,以及维持公众对卫生系统的信心,他们建议与病人及家属交流当前的特殊情况。在决策过程中,如果情况难以判断或者有不确定性,可以通过电话向有经验的对话人(比如地方性协调中心)寻求「第二意见(second opinion)」。


尽管意大利的医生已经收到来自上级的备忘录,禁止接受媒体采访,以免引起公众恐慌,但是一经发布,委员会成员还是受到广泛的批评,比如年龄歧视,比如夸大 COVID-19 的情况等。



分配正义、功利主义、与有轨电车困境 


在医学伦理里有四大原则:自主,有益,不伤害,公平。其中关于有限的医疗资源的分配,如何做到「分配正义(distributive justice)」,一直都是一个复杂且微妙的问题。


随着新冠状病毒在全球大爆发,可以预见各个国家有限的 ICU 资源将面临挤兑,基本上不可能救治所有的人。如何分配有限的医疗资源,或者说不同群体/个体之间的利益如何取舍,这成为一个现实的道德困境。


为转入 ICU 的患者设置年龄限制,这样公平吗?

图源:wikipedia


而意大利麻醉学会做这个建议的道德基础采用的是功利主义(utilitarianism)原则。也就是,让「最大数量的人获得最大利益」。 

 

功利主义(Utilitarianism),又译作效益主义,是一种伦理学之理论类型,认为最正确的行为是将效益达到最大。「效益」就是快乐,倾向得到最大快乐,而倾向避免痛苦就是正确。功利主义的创始人边沁将效用描述为一个行为所产生的所有快感的总和,减去参与此行为的所有人的痛苦。


怎么理解这个功利主义呢?有一个著名的思想实验:有轨电车困境(trolley problem),首先由英国哲学家菲利帕·福特在 1967 年提出。其大致内容为:


假设你看到一辆刹车坏了的有轨电车,即将撞上前方轨道上的五个人,而旁边的备用轨道上只有一个人,如果你什么都不做,五个人会被撞死。你手边有一个按钮,按下按钮,车会驶入备用轨道,只撞死一个人。你是否应该牺牲这一个人的生命而拯救另外五个人? 


功利主义的观点认为,为了追求最多数人的最多的效益,应该牺牲少数人来拯救多数人。所以,功利主义者在电车困境中,会选择牺牲一个人去拯救五个人。对功利主义有很多批评,暂时不讨论。


在意大利的情境中,一边轨道上是较年轻的一些的,或者共存症更少的患者,另一边的轨道上是年纪很大,或者有很多并发疾病患者。现在,在这个指南推荐优先救治那些存活机率最高,预期寿命最长的病人。电车向高龄和/或重病者轧去。


指南解释说:「在医疗资源严重短缺的情况下,分配标准需要确保那些治疗成功机会最高的患者将继续获得重症监护治疗。」


「在资源完全饱和的情况下,维持『先到先得』的标准就等于决定将迟到的患者排除在重症监护室之外。」他们说。如果是按照先到先得的标准来转入 ICU 治疗,那么后来患病的人将失去救治的机会。


指南指出,这种情况可以与「灾难医学」领域相提并论。所以他们运用这个领域已有的指导原则,即战时分流(wartime triage),帮助医生和护士进行这个困难的决策。


这很难说这个决定是正确或者错误,因为无疑是一个很困难的决定他们发布这个指南的目的除了要明确医疗资源的分配标准,也是为了减轻医生和护士的道德责任和情感负担。


但是,成为被放弃救治的病人,然后经历一场「好像一场缓慢,但是清醒的溺水一样的窒息死亡」,无疑将成为不仅仅个人,也是现代人类社会的永久创伤。


现在,这个决定的后果已经可以从 3 月 20 日意大利官方发布的最新数据 中看出端倪。3,200 位死亡病人平均年龄是 78.5 岁(中位数:80, 区间:31~103),仅 1.1% 的年龄小于 50 岁。相比之下,患者年龄中位数为 63 岁。


为转入 ICU 的患者设置年龄限制,这样公平吗?

图源:https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/bollettino/Report-COVID-2019_20_marzo_eng.pdf



谁是意大利 2.0?   


随着时间的推移,所有的城市与国家,都有可能成为下一个武汉或者下一个

意大利。如果说之前发生在中国武汉的情况不足以警醒其它国家的话,那么意大利的如今的失控局势应该使西方发达国家紧张起来。


意大利的医疗资源可谓丰富,却依然不能对面大量同时拥入医院的 COVID-19 病人。意大利是世界上 GDP 排名第 12 位的国家,1978 年起就开始全民医保。


2019 年被 WHO 誉为世界第二,仅次于法国 。全国大约有 5200 张 ICU 病床,平均每十万人 12.5 张 ICU 病床 ,在发达国家中居第 19 位(如下图)。


为转入 ICU 的患者设置年龄限制,这样公平吗?


为转入 ICU 的患者设置年龄限制,这样公平吗?图源:https://sluggerotoole.com/2020/03/04/northern-ireland-scotland-and-wales-rank-amongst-the-lowest-countries-in-the-developed-world-for-the-number-of-intensive-care-beds/

即使如此,要面对新增患者,JAMA 的文章预测:按照指数曲线推测,到 3 月 20 日时意大利需要 14,542 张 ICU 病床 :即使是按照线性曲线,届时也需要再增加 864 张病床。意大利的医生在柳叶刀上发文 ,呼吁其他国家做好准备:阻断传播,扩充 ICU 容量。


很可能其它国家没有听到呼吁,或者已经为时太晚。数日之间,美国病例数已经跃居全球第三,西班牙的新增死亡人数达新高 462 例,加拿大 6 家老人院集中爆发。


而数字正在以每天 30% 左右的速度增加。为了应对本次危机,英美加拿大等国,更是要求工厂投入生产更多的个人防护装置、呼吸机等。但是,这些恐怕还是不足以缓解未来几周的需求。


为转入 ICU 的患者设置年龄限制,这样公平吗?

图源:https://www.ft.com/coronavirus-latest


在未来的几周,西班牙、法国、英国、美国以及加拿大等国,恐怕都不得不做出相似的分流决定。美国已经在公开讨论谁先得到呼吸机和 ICU 治疗的问题,并且在准备相关的指南, 因为他们的情况不容乐观。不知道这算好消息还是坏消息?


「时代的一粒灰,落在个人身上,就是一座山。」无疑,这句话对了。(责编:joy)


为转入 ICU 的患者设置年龄限制,这样公平吗?


参考资料1.^abhttps://coronavirus.jhu.edu/map.html2.^https://www.euronews.com/2020/03/12/coronavirus-italy-doctors-forced-to-prioritise-icu-care-for-patients-with-best-chance-of-s3.^https://www.euronews.com/2020/03/19/covid-19-how-many-intensive-care-beds-do-member-states-have4.^https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp20054925http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI/SIAARTI%20-%20Covid-19%20-%20Clinical%20Ethics%20Reccomendations.pdf6.^https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2005492
7.^https://zh.wikipedia.org/wiki/%E5%8A%9F%E5%88%A9%E4%B8%BB%E7%BE%A98.^abhttps://www.epicentro.iss.it/coronavirus/bollettino/Report-COVID-2019_20_marzo_eng.pdf9.^https://en.wikipedia.org/wiki/Healthcare_in_Italy10.^https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-012-2627-811.^https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/276318812.^https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30627-9/fulltext13.^https://www.npr.org/2020/03/21/819645036/u-s-hospitals-prepare-guidelines-for-who-gets-care-amid-coronavirus-surge
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