【专家论坛】蒉纲:当伤口失去自我愈合的能力,给它“造势”

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生命有神奇而强大的自我修复能力,当我们不小心受伤,身上出现小伤口的时候,机体会自己慢慢将伤口修复,逐渐愈合。大而严重的创伤,经过手术缝合之后,也能自己慢慢愈合。

但是,某些疾病或其他一些特殊原因会导致伤口失去自我修复的能力,难以愈合,从而成为慢性伤口。

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伤口愈合的三个阶段

上海交通大学医学院附属第九人民医院中医科副主任医师蒉纲介绍说,伤口愈合从病理生理角度来说,分为三个阶段:炎症清创期、肉芽增殖期和上皮形成期。每个阶段存在的问题不一样,处理的方式也不一样。
第一阶段:炎症清创期此时抗感染是重点,需要给伤口消炎、清创。蒉主任说,这一阶段可以使用抗感染的西药、功能性伤口敷料,也可以使用抗感染的中药,如何选择药物很关键。抗生素使用不当可能造成耐药,影响愈合,甚至愈演愈烈。“比如有的伤口是绿脓杆菌感染,以前局部使用庆大霉素可以起到很好的抗菌作用,但是研究发现,长时间使用可能造成肾功能损伤、耳毒性反应等,而且还会产生耐药性,现在西医往往用含银敷料治疗。”蒉主任指出,“而使用提脓去腐的中药膏也能杀灭细菌,从而促进伤口愈合,且不会形成耐药。”另外,这一阶段伤口渗出较多,需频繁换药,至少每天一次,甚至一天两次。第二阶段:肉芽增殖期这一阶段要让伤口保持红色,肉芽才能正常生长。这个时期渗出减少,换药间隔时间也可以减少到两天一次,甚至三四天一次。在相对无菌的密闭状态下,肉芽组织就生长得很快。第三阶段:上皮形成期此阶段伤口渗出明显减少,水肿不太明显的情况下,可以五到七天换药一次,减少对伤口的刺激,也能加快伤口的愈合。【专家论坛】蒉纲:当伤口失去自我愈合的能力,给它“造势”

导致伤口难愈的原因

一般情况下,伤口都有自愈倾向,但是有些患者的伤口却久治不愈,反反复复。蒉主任介绍说,伤口经正规治疗后,一个月内没有愈合的倾向,即诊断为慢性伤口。造成慢性伤口的原因有:血管病变、创伤性手术、异物、压迫性损伤、结核杆菌感染、肿瘤、药物等。
血管病变如下肢动脉硬化闭塞症、下肢血栓闭塞性脉管炎、糖尿病周围血管病变、下肢深静脉血栓、下肢深静脉瓣膜功能不全、静脉曲张等,都可能导致伤口难以愈合,形成慢性溃疡等。血管病变患者由于病变部位的血液供应差,周围组织缺乏足够的营养,逐渐坏死、发生炎症反应,出现伤口后难以愈合。手术后因病需行常规外科手术或微创手术,有的患者术后会出现伤口延迟愈合。手术伤口延迟愈合与切口脂肪液化、皮瓣坏死、皮下积液、切口缝合线头残留,微创手术残留窦道等有关。最多见的手术伤口延迟是乳腺癌术后伤口不愈,包括乳腺癌切除术本身遗留的切口、引流管伤口,以及乳房重建时引起的不愈伤口。异物伤口中如果存在异物,如金属碎屑、鱼刺、玻璃碎渣、木屑、手术线头没有吸收等,清创时没有发现或无法清除干净,就会形成持续的刺激而造成反复的炎症反应,伤口就难以愈合。压力压疮又称褥疮,多见于长期卧床的患者,在夜以继日的压力之下,局部皮肤组织缺血、缺氧而坏死,产生伤口,且难以愈合。药物激素:自身免疫性疾病患者,如红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎、硬皮病等,需要长期服用激素治疗。这类患者容易出现血管炎,在肢体的远端、关节部位出现伤口,虽然面积一般都不大,但是伴有疼痛,且不容易愈合。这是因为激素具有抑制炎症反应的作用,而伤口愈合的第一阶段炎症清创期需要产生一定的炎症反应,才能启动伤口的愈合过程。所以,长期服用激素者一旦出现伤口之后就很难愈合。羟基脲:一些血液病患者,如骨髓异常增生综合征患者,需要服用羟基脲类药物来抑制骨髓异常增生,阻止血小板、红细胞的异常增加。长期服用羟基脲者快则两三年、慢则四五年,就会逐渐出现慢性伤口,这类伤口的特点也是面积小、伴疼痛。肿瘤肿瘤也会造成伤口不愈合,如乳腺癌、肺癌、肝癌的患者发生远处转移时,可能出现难愈的伤口。蒉主任指出,肿瘤产生的伤口,在肿瘤没有得到控制的情况下,是很难愈合的。蒉主任曾遇到一位中年男性患者,在家里宰杀鱼时,不小心被鱼刺刺破了手指,后来伤口发炎化脓,医生清创处理后给予包扎、定期换药,但是持续两个多月伤口都没有愈合。蒉主任给予中药膏外敷治疗,持续换药近一月伤口也没有愈合,且发现伤口容易出血,患者疼痛难忍。随即怀疑有其他疾病可能,比如结核杆菌感染、肿瘤等。遂给予伤口组织结核杆菌培养、病理检查,最后病理结果确诊为皮肤鳞癌。肿瘤伤口的特点是:疼痛,容易出血,渗出多,异味。“因为肿瘤的血管较为丰富。”蒉主任解释说,“所以对于容易出血的慢性伤口要高度怀疑肿瘤的可能。”皮肤肿瘤如果早发现、早治疗,预后较好。如果延误了诊治,就会影响患者的生存率。结核杆菌感染极少数患者的伤口会感染结核杆菌,出现干酪样坏死,形成脓肿,伤口就很难愈合。蒉主任强调,经正规治疗后没有愈合倾向的伤口,要考虑其他疾病的可能。慢性伤口的形成都是有原因的,要逐一进行排除,找到病因,才能得到有效的治疗。

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中药膏如何促进伤口愈合

如今,看中医的外伤病人逐渐减少,而糖尿病足、下肢溃疡、褥疮等伤口病人越来越多,以及各种各样的手术后伤口不愈合的病人也在不断增加。
据蒉主任介绍,早在上世纪七八十年代,乳腺癌术后伤口不愈的比例超过70%,因为乳腺癌切除后很容易形成皮下积液、皮下空腔,导致渗液增多而使得伤口不愈。那时候通过引流管、胸带压迫等方式促进伤口愈合,将伤口不愈率控制到1.5%~2%。即使如此,但仍有不少患者遭受着术后伤口不愈合的痛苦,生活质量受到严重影响。曾有一位来自杭州的患者,乳腺癌术后数月伤口都没愈合,皮下空腔面积较大,放化疗后伤口渗出严重,不断有脓水流出,严重影响生活,患者痛苦不堪。蒉主任用医用石蜡油将中药膏调成乳状,然后用针筒注射入患者的皮下空腔内,在用胸带加压包扎好,经治疗两周后伤口完全愈合。中药膏是如何起到促进伤口愈合作用的呢?蒉主任介绍说,中药膏功效主要有三大类:1.提脓祛腐。使用一些具有腐蚀性的药物,比如含有汞(水银)、铅等重金属物质的药物,常见的有九一丹、八二丹等丹剂。这类药物有一定的毒性,对组织细胞具有破坏作用,却有“拔毒”的作用,使用含丹剂的药膏能将伤口处的有毒有害物质“拔”出去,将脓液“吊”出来。比如外伤导致铁屑进入体内,依靠现在的外科清创技术,很难将铁屑清除干净。但是外敷拔毒的中药膏后,就可以将铁屑等异物从伤口“拔”出来。再比如,有些患者手术后缝线没有吸收,形成窦道难以愈合,患者感觉瘙痒不适,但这些窦道往往非常小,缝线埋藏比较深,医生很难找到。这种情况下外敷拔毒的中药膏,就可以将缝线“吊”出来,然后剪除缝线,再敷药几天,窦道就能愈合了。拔毒的药膏确实具有比较独特的疗效,但蒉主任也提醒说,这类药膏含有毒的重金属成分,需要谨慎使用。2.活血生肌。使用活血化瘀、养血生肌的中药,让新的组织生长起来,促进伤口愈合。比如长皮膏2号,含紫草、当归、地骨皮、白芷等,以养血生肌的药物为主,可促进肉芽组织的生长。3.收敛长皮。使用一些具有收敛止痛作用的药物,促进表皮生成。比如长皮膏1号,含冰片、煅石膏等,以矿物质药物为主,具有收敛作用,可促进皮肤组织的生长。蒉主任表示,临床应用中,有时根据伤口的具体情况,可以将上述三类药物组合使用。“比如将提脓祛腐的药物与活血化瘀的药物组合在一个处方中,制作成一种药膏,就具备了双向调节作用,既有破坏作用,又有生成作用。一方面破坏脓腐之物或异物,另一方面促进健康组织的生长。最后愈合的创面质量就比较好,不会有凹凸不平、疙疙瘩瘩,疤痕也比较小。”

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给难愈伤口“造势”

有些患者发现,自己的伤口外敷中药膏后,反而产生较多的渗液,有很多脓水渗出,认为是感染加重而担忧不已。
蒉主任解释说,中医对于创面的治疗除了提脓祛腐之外,还能煨脓长肉,这种看似脓水的组织液其实并非感染,而是有利于伤口愈合的黏液。传统的西方医学观念认为,干燥的伤口易于愈合。但是,近些年来的研究发现,湿润疗法更有利于伤口的愈合。比如,临床不少病例显示,烧伤患者的伤口干燥但很难愈合,而采用湿敷的方法却能促进伤口愈合。蒉主任认为,太过于湿润的伤口也不利于愈合,不干不湿最有利于伤口的愈合。比如,想要让伤口变得湿润一些促进肉芽组织生长,就可以增加养血生肌的药物;想要让伤口变得干燥一些促进表皮生长,就可以增加收敛作用的药物。中医称此为“造势”。“势”是中医中病机转化的关键。中药膏外敷引起过多渗液时,可以再撒上中药粉吸收渗液,改善伤口的干湿度,以更好的环境促进伤口愈合。蒉主任介绍说,1号长皮膏偏干,2号长皮膏偏湿,控制好伤口干湿比重,灵活应用两种药膏,为伤口“造势”,能促进伤口更快愈合。蒉主任还强调:“掌握治病的原理很重要,了解了疾病的病机变化和趋势,就可以“造势”调干湿、长伤口,遣方用药就是顺理成章的事情。但如果原理没有掌握,不了解疾病的病机转归,就看不清疾病处于哪一阶段,治疗也就无从下手了。”

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外科病不能单纯治“外”

治病必求其本。蒉主任说:“治外不治内,不能治病之本。”中医外科除了治疗疮疡等发于皮肤肌表的外科病之外,还治疗乳腺病、甲状腺疾病、男科前列腺疾病、肛肠科疾病等都囊括在内,且内外兼治,各擅其长。但不管是哪一科、哪一类疾病,治疗的原则是可以通用的,外科疾病的治疗也需要辨证论治。蒉主任表示,伤口治疗也需辨“阴阳”,治疗伤口除了外用药物外,还可配合口服中药。比如,伤口颜色灰暗者,多偏阴,需要口服一些温阳的中药,外敷偏热性的中药;伤口红肿者,多偏阳,需要服用一些清热解毒的中药,外敷金黄膏等中药膏去脓消肿。长期服用激素、羟基脲类药物者,大多会出现阴虚内热的表现。口服中药除了改善阴虚内热的状态之外,还可以拮抗激素抑制炎症的作用。使用类激素样作用的药物,可以减少激素的服用剂量,比如白花蛇舌草、仙茅、仙灵脾、蚕茧等。中医理论强调,人是一个整体。伤口难以愈合往往存在内部因素的影响,只有找到病因,将整个身体的阴阳调整到平衡的状态之后,再局部使用长皮膏等外用药促进伤口愈合,效果会更好。


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专家简介

蒉 纲 副主任医师、硕士生导师,顾氏外科第五代传人,现任上海交通大学医学院附属第九人民医院中医科行政副主任、北部院区执行主任。兼任中华中医药学会外科分会常务委员,中国中西医结合学会创面及组织修复专家委员会常务委员,上海中医药学会外科分会、外治分会副主任委员,上海中医药学会乳腺病分会常委等职。擅长中医疮疡、皮肤病、周围血管病、乳腺甲状腺疾病、口腔黏膜病、肿瘤术后调理。


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