ACC 2020 | 薄纤维帽粥样硬化斑块(TCFA)在ACS患者中具有显著的分布倾向

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冠状动脉斑块破裂伴闭塞性血栓形成是急性冠脉综合征(ACS)的主要诱因,由于影像学技术的发展和病理研究的深入,目前临床上对于不同斑块逐渐有了更为清晰的认识。尽管既往研究已发现,薄纤维帽粥样硬化斑块(TCFA)通常位于心外膜冠状动脉的特定区域,但尚无研究对不同表型的冠脉斑块进行细致描述。在第69届美国心脏病学会年会(ACC 2020)最新公布的临床研究中,Makoto Araki等人根据光学相干断层扫描(OCT)结果,对不同斑块的分布特点进行了深入细致的分析,或可为临床医师带来更多启示。

主要研究结果:

  • TCFA在所有的冠状动脉中(尤其是LAD)都呈不均匀分布,并主要于近端聚集,FP则相对均匀地分布于三支血管的全程;
  • TCFA在ACS患者中具有显著的分布倾向;
  • TCFA更常见于三支血管中的严重狭窄区域。

不同表型的斑块在冠脉中的分布有何不同?

既往病理研究表明,薄纤维帽粥样硬化斑块(TCFA)通常位于心外膜冠状动脉的特定区域,但尚无研究对不同表型的冠脉斑块进行细致描述。为此,Makoto Araki等人针对三支血管光学相干断层扫描(OCT)数据库中不同表型的冠状动脉斑块分布情况进行了全面分析。该项研究共计纳入131例患者,研究人员每隔1 mm就对这些患者的OCT影像进行一次分析,以评估斑块的表型和不稳定性(图1)。此外,斑块被按照狭窄面积百分比(%AS)计算三分位数。


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图1. 冠状动脉OCT影响的评估区间划分


TCFA主要分布于血管近端

在393个冠状动脉血管中,研究人员共检测出534个斑块,其中27%为纤维斑块(FP),13.3%为钙化纤维斑块(FCP),40.8%为厚纤维帽斑块(ThCFA),18.9%为薄纤维帽斑块(TCFA)。其具体分布情况如下(图2)。

在RCA中,斑块的分布相对均匀,近端聚集较弱;四个表型的频率分布都非常相似。累积频率分布曲线表明90%的TCFA位于RCA近端74 mm内。

在LAD中,斑块于近端强烈聚集;相较于FP,FCP、ThCFA和TCFA的近端聚集更为明显。累积频率分布曲线表明90%的TCFA位于LAD近端42 mm内。

在LCX中,斑块均呈分散分布,只有TCFA呈轻微的近端聚集。累积频率分布曲线表明90%的TCFA位于LCX近端40 mm内。


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图2. 不同表征斑块在冠状动脉中的分布


造成这种近端聚集的原因目前尚未可知。每个冠状动脉斑块的自然病史都是异质的,且斑块表型会随时间的推移而改变。众所周知,动脉粥样硬化病变特别是易损的动脉粥样硬化病变会在特定区域形成,例如血流受到干扰的分叉处外壁和迂曲血管内壁。既往研究指出,内皮剪切应力(ESS)会影响斑块的进展,左冠近端的ESS明显低于远端,而低ESS则可以增加基质降解蛋白酶的表达(matrix-degrading proteases),并在一项猪模型中促成了TCFA的形成。另外,既往OCT研究表明,低ESS区域更易观察到TCFA的存在。相较于RCA和LCX,LAD具有更多的侧支(对角支和室间隔支),这些峰值在近端形成了非层流模型。可以推测,在这种流动模型的干扰下,较早期斑块会转化为TCFA,继而表现出不均匀分布和近端聚集,特别是在LAD中。


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图3. 三支血管中斑块的频率分布图


在全部的3条冠状动脉中,相较于其他表型,FP相对平均地分布于每条冠状动脉的全程(图3)。不同性别的患者斑块空间分布情况也无显著差异。同时,无论是罪犯病变还是非罪犯病变,斑块在三条冠状动脉中的近端聚集模式都基本一致,但当罪犯病变位于LAD时,TCFA的近端聚集更为显著。相较于罪犯病变中无TCFA分布的患者,罪犯病变中含有TCFA的患者其非罪犯病变中存在TCFA的可能性更高。

TCFA在ACS患者中分布特征显著

根据临床表现可将患者分为ACS组(n = 48)和非ACS组(n = 83)。与非ACS患者相比,ACS患者明显更为年轻、经常吸烟,肌酐水平和高密度脂蛋白胆固醇(HDL)水平较低。在ACS患者中,共有28例(58.3%)出现斑块破裂,15例(31.3%)出现斑块侵蚀,5例(10.4%)存在钙化斑块。观察结果显示,斑块侵蚀常聚集于LAD近端。相较于非ACS患者,ACS患者的最小管腔面积和参考管腔面积明显较小,存在TCFA的可能性更高(p= 0.099),斑块破裂的发生率也明显更高。

在ACS患者中,TCFA在RCA的近端和远端存在两个聚簇峰,在LAD近端和LCX近端各有一个聚簇峰(图4)。而在非ACS患者中,TCFA呈分散分布,无明显聚集趋势。


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图4. TCFA在ACS和非ACS患者冠状动脉中的分布情况


近端节段优先受累的机制目前尚不明确。易损斑块可能会优先在近端发展,而稳定的纤维斑块则会在血管全程上发展。如果动脉粥样硬化进展到血管全程,由于血管的口径逐渐减小,远端部分的内腔可能会受到更大影响。因此,随着动脉粥样硬化进程的不断推进,ESS的相对差异可能会逐步增大。
近中段纤维化粥样斑块的纤维帽更薄、脂质指数更大将纤维化粥样斑块(n=319)中每个阶段的最小纤维帽厚度、最大脂质弧、脂质长度和脂质指数进行比较可知,在RCA和LCX中,S2段的纤维帽最薄,脂质指数最大;在LAD中,相较于S3段,S1和S2段的纤维帽更薄,脂质指数更大(图5)。

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图5. 纤维粥样斑块中脂质负荷的空间分布

注:根据与冠脉开口相距长度,RCA被分为4个部分(S1:0–20 mm,S2:21–40 mm,S3:41–60 mm和S4:61–mm),LAD和LCX被分为3个部分(S1:0–20 mm,S2:21–40 mm和S3:41–mm)。


在RCA中,尽管研究人员未观察到巨噬细胞、微血管或胆固醇结晶的聚集,但S2段斑块破裂的发生率仍高于S4。在LAD中,S1和S2中微血管聚集和斑块破裂的发生率高于S3。LCX中未观察到微结构的聚集。
TCFA的患病率与管腔狭窄程度相关在过去的30年中,人们一直在争论冠状动脉狭窄的严重程度与急性心肌梗死(AMI)发展之间的关系。既往研究认为,AMI发生于血管造影呈轻度至中度狭窄的区域;Falk E等人也指出,68%的AMI源于轻度狭窄。然而,近期研究显示,大多数冠状动脉血栓形成于既往存在高度狭窄的部位;血管造影提示高度狭窄患者的TCFA患病率是轻度狭窄患者的2倍。本项研究的分析结果与近期研究所得的结论保持了一致。研究人员根据狭窄面积百分比(%AS)将斑块按三分位数标准分为T1(<52.4%)、T2(52.4%-70.6%)和T3(>70.6%)三组。分析结果显示,T3中TCFA的患病率显著高于T1或T2(T3 vs. T1 vs. T2:30.1%vs. 8.5%vs. 17.1%);在T3中,巨噬细胞、微血管、胆固醇晶体和破裂斑块也更为常见。相反地,各组中ThCFA的患病率比较相似;因此,管腔狭窄程度越大,TCFA的患病率也相应更高。总 结在三支血管中,各种斑块大多存在近端聚集的倾向,其中又以TCFA最为明显。TCFA在ACS患者中表现出了非常明显的分布倾向;同时,管腔狭窄程度越大,TCFA的患病率也越高。




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